La gastronomia metabolica

Premesse

Lo scenario della Sindrome Metabolica e quindi del diabete di tipo 2 e dell’obesità che ne fanno parte, è oggi profondamente cambiato. Quando ci si riferisce ad una sola delle componenti della Sindrome Metabolica la prevalenza supera il 70%. La terapia farmacologica quindi non può essere l’unico rimedio e comunque può essere utilizzata solo nella fase finale della malattia come nel caso del diabete che coinvolge il 5% della popolazione. La Sindrome Metabolica interessa oltre il 25% della popolazione e costituisce pericolo di polifarmacologia.

Un sistema educativo è quindi l’unica risposta ragionevole perché esistono evidenze che dimostrano la possibilità di correggere gli stili di vita responsabili della Sindrome Metabolica con tecniche psico-educative, cognitivo-comportamentali e con l’Empowerment.

Progetti di “disease management” sono necessari per individuare regole per un migliore governo clinico nell’ambito del network assistenziale.

Non potevamo immaginare che … Quando nel 1990 ci siamo resi conto che bisognava ridisegnare l’approccio metodologico, mirato alla perdita di peso per la cura dell’obesità e del diabete di tipo 2, non sapevamo né potevamo immaginare neanche lontanamente:
1. Che cosa fosse la Terapia Cognitivo-Comportamentale e quali fossero i suoi strumenti. Questa terapia era nata nel mondo della psichiatria e della psicologia nord-americana per affrontare il problema della depressione.
2. Che la Sindrome Metabolica diventasse il primo problema della salute nel mondo come oggi affermano le grandi istituzioni della salute (Organizzazione Mondiale della Sanità, National Institutes of Health, International Diabetes Federation).
3. Che l’obesità, considerata un fenomeno futile e cosmetico, diventasse oggetto d'interesse primario per i servizi sanitari, persino per le popolazioni in via di sviluppo. Questa svolta era stata promossa dalla Consensus Conference americana e da quella italiana.
4. Che il setting multi-disciplinare e l’integrazione delle professionalità fossero così indispensabili e fondamentali per affrontare il difficile aspetto del trattamento. Sotto questo profilo la comunità scientifica italiana è oggi all’avanguardia.
5. Che esistesse una connessione strettissima con i Disturbi del Comportamento Alimentare come emergerà con l’identificazione del Binge Eating Disorder.
6. Che gli aspetti biologici, non chiariti dalle conoscenze che la biologia molecolare oggi fornisce, potessero spiegare alcuni comportamenti inespicabili attribuiti allora a congetture psicologiche. Nel 1994 l’importanza della scoperta della leptina fu puntualizzata dal conferimento del premio Nobel a JM Friedman.
7. Che l’educazione terapeutica e l’Empowerment fossero più importanti della terapia farmacologia, almeno in una lunga fase della storia naturale della Sindrome Metabolica che si articola in decadi.
L’evoluzione dei 7 precedenti punti rappresenta oggi un pezzo di storia. Sono stati necessari 15 anni per capire quello che in questo libro si tenta di analizzare e mettere in chiaro, dopo una lunga esperienza scientifica, didattica e assistenziale.
Sono stati necessari molti anni prima di avere la consapevolezza di aver capito, almeno in parte. Ebbene, abbiamo ora la presunzione di poter spiegare più facilmente ai non addetti ai lavori o a coloro che sono rimasti all’oscuro. All’oscuro in parte, perché la medicina è articolata in discipline blindate in una sorta di lobby e in parte perché il processo della formazione multi-disciplinare con integrazione della professionalità è molto complesso e difficile. Tale processo dipende non solo dalla metodologia degli eventi formativi ma soprattutto dalla disponibilità interiore di chi deve essere formato.
Oggi la Terapia Cognitivo-Comportamentale è diventata un’opzione basata sulle evidenze. La Sindrome Metabolica sta al primo posto nella salute pubblica (e l’obesità ne fa parte preponderante), il setting multi-disciplinare non può più essere disatteso e la connessione con i Disturbi del Comportamento Alimentare è accertata senza ombra di dubbio. Nessuno è più giustificato a rimanere all’oscuro. L’approccio globale non può più essere differito e quindi occorre la partecipazione di tutto il network assistenziale del servizio sanitario nazionale. In poche parole è una questione di governo clinico.

Come nasce. Questo libro è nato come manuale di supporto solo per pazienti dell'UO di Malattie del Metabolismo che seguono un programma di Terapia Cognitivo-Comportamentale. Originariamente conteneva solo la Parte I e la Parte II. È stata successivamente amplificata l'audience per diventare un veicolo di comunicazione per tutti i rappresentanti del network della salute come strumento di educazione sanitaria, alimentare e gastronomica. La difficoltà di comunicazione è rilevante perché gli ambiti professionali sono così eterogenei che sarebbe necessario scrivere un libro o un mauale per ciascun ambito. È fondamentale pertanto considerare le istruzioni per l'uso.
A chi si rivolge.Il libro si rivolge quindi a: 1. Soggetti non addetti ai lavori che sentono il desiderio di correggere il proprio stile di vita alimentare. 2. Medici in formazione per specialità del settore metabolico e nutrizionale, specialisti del settore, psicologi che si interessano di Disturbi del Comportamento Alimentare, nutrizionisti, laureati in Dietistica. 3. Medici di medicina generale e medici che si occupano di organizzazione sanitaria. Pertanto sono stati inclusi capitoli dedicati. Ciascuno potrà recepire i messaggi di competenza considernado la tab. a1 di pag. 26.
Capitoli dedicati ai professionisti. Sono rivolti specificamente a tutti i professionisti addetti ai lavori il cap. A (A chi si rivolge questo libro) e il cap. B (La Sindrome Metabolica nel contesto psico-sociale). Nulla osta che i professionisti possano utilizzare per le proprie necessità alimentari anche la Parte I (Il conteggio dei lipidi), la Parte II (La Gastronomia Metabolica) e la Parte III (Il Repertorio Gastronomico Casalingo degli autori) che sono rivolte specificamente ai pazienti e a tutti coloro che desiderano affrontare il problema dell'alimentazione per la salute.

Gli stili di vita

I soggetti con Sindrome Metabolica hanno spesso cattive abitudini e comportamenti dannosi, tanto è vero che nelle civiltà meno ricche, caratterizzate da alimentazione più semplice e maggiore attività fisica, questa malattia è pressoché sconosciuta. Non possiamo disgiungere i due aspetti e, pertanto, dobbiamo considerare nella malattia due versanti, uno strettamente medico (ben conosciuto e largamente trattato con farmaci) ed uno legato allo stile di vita (poco considerato e quasi mai trattato).

Gli aspetti metabolici non si manifestano se non sono presenti gli aspetti legati allo stile di vita (cioè i comportamenti dannosi per la salute). Non è difficile concludere che si ammalano molto meno frequentemente le persone che si alimentano correttamente, che hanno una buona attività fisica, che non fumano e che sanno gestire lo stress. D’altra parte non è possibile curare efficacemente la Sindrome Metabolica senza intervenire in qualche modo sullo stile di vita: tutti sanno che l’obesità o il diabete non possono essere curati adeguatamente senza un’alimentazione appropriata.

Ognuno degli aspetti medici riportati nella precedente tabella è di per se un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari (infarto, ictus, gangrena degli arti inferiori). Quando è presente una Sindrome Metabolica la probabilità di avere un infarto o un ictus è 3 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Per la prevenzione delle complicanze cardiovascolari è necessaria la correzione della Sindrome Metabolica. Si può calcolare la probabilità di incorrere in un infarto? Sì, è possibile calcolare il rischio. Esiste una formula (detta di Framingham) che calcola la probabilità di ammalarsi di infarto o di ictus. Tale formula tiene conto della presenza o meno di alcuni fattori di rischio (che si trovano elencati nella tab. successiva). Maggiore è il numero di fattori di rischio presenti, maggiore è il rischio cardiovascolare. Dobbiamo aspettare di ammalarci o possiamo fare qualcosa prima? Possiamo fare molto. L'obiettivo più importante è quello di riuscire a modificare alcuni aspetti dello stile di vita. Gli aspetti dello stile di vita in cui dobbiamo impegnarci sono soprattutto una alimentazione basata su scelte alimentari corrette e l'attività fisica fatta con regolarità. Questo libro rappresenta un utile strumento innovativo e interessante. Siamo abituati a chiedere un farmaco per ogni problema e non ad impegnarci nel cambiare in meglio i nostri comportamenti. L'esperienza insegna che spesso i farmaci da soli non sono risolutivi e che l'eccesso di farmaci può creare di per se problemi (effetti collaterali dannosi, interazioni pericolose, spesa sanitaria eccessiva). È possibile intervenire con un programma di cura che affronti la Sindrome Metabolica sia dal punto di vista strettamente medico che da quello dei comportamenti.

La vision professionale

Tutti conoscono il modello terapeutico in cui i professionisti si limitano a fare una "prescrizione": "Questa è la dieta che devi osservare. Devi fare più movimento, camminare e fare esercizio fisico". In pratica, si lascia al paziente l'onere di attuare uno sforzo anche quando è palese la difficoltà di passare dal dire al fare. Sappiamo ormai che l'applicazione di regole, assai chiare e note a tutti, non ha nessuna probabilità di essere attuata. Il processo educativo dell’Empowerment, che interessa sia il professionista che il paziente, è ben altro e rappresenta una via possibile da tenere in considerazione per affrontare la sfida. L'Empowerment non è un metodo, è un processo. Rappresenta la diretta ricaduta della "vision professionale".

Il professionista che ha abbracciato il processo dell’Empowerment come focus centrale della sua Vision deve stabilire una relazione terapeutica professionale basata sulle seguenti caratteristiche: 1. Accettare il paziente con riguardo incondizionato 2. Considerare lo stato emozionale del paziente 3. Avere completa autonomia decisionale sulla base di accurate informazioni 4. Allearsi col paziente per aiutarlo nella sua scelta informata di stile di vita 5. Intervenire con un'attiva partecipazione, non prescrivere, ma aiutare e guidare il paziente. È chiaro che l'Empowerment è un processo che interessa sia il professionista che il paziente: entrambi devono crescere, acquistare potere, dare il massimo di se stessi. Nella reciprocità degli intenti è insito il segreto dell’attuazione: non la somma di energie ma l'ingresso di un fattore moltiplicativo che ripaga lo sforzo iniziale. Il semplice sforzo di capire rappresenta già il lasciapassare per il viaggio verso l'Empowerment. Risulta altrettanto evidente che il secondo passaggio metodologico è quello di verificare se è meglio per un professionista lavorare da solo o organizzarsi in un team multi-disciplinare. Il paziente diventa "empowered" quando il professionista, che ha abbracciato la "vision professionale" dell’Empowerment, facilita l'aumento della: speranza, autostima, fiducia nelle proprie capacità, impegno, fare capo a se stesso, autonomia, comunicazione critica, illusione sana, determinazione, orgoglio, ottimismo, sfida, cooperazione, disponibilità.

Le responsabilità

La base fondamentale della "vision professionale", che adotta il processo dell’Empowerment, è riconoscere che il professionista e il paziente si devono assumere le reciproche responsabilità della terapia e del rispettivo management: tale responsabilità non è negoziabile e a questa il paziente non può sfuggire, pena le conseguenze che dovrà sopportare. Sebbene questa affermazione possa suonare dura è una definizione onesta della realtà della terapia. La completa responsabilità poggia su tre caratteristiche chiave, implicitamente legate alla malattia: le scelte, il controllo e l'osservazione, le conseguenze.

Le scelte. Si tratta di azioni comportamentali che intraprende il paziente in relazione all'alimentazione, all'esercizio fisico e agli stili di vita che non possono essere ritenute secondarie nell'economia dei risultati. Tali scelte devono essere gestite secondo un processo di cambiamento che segue regole e strategie predefinite. Queste strategie sono oggi orientate da conoscenze scientifiche, in particolare, relative ai metodi di Terapia Cognitivo-Comportamentale. Non sono, quindi, scelte lasciate al paziente, come nel metodo della prescrizione ("devi fare"), ma un vero e proprio sistema di addestramento per l'acquisizione di abilità da parte dei pazienti stessi. Raggiunto questo stadio il nostro ruolo di professionisti si trasforma in quello di supervisori.
Il controllo e l'osservazione. Sono affidati al paziente e in parte al professionista in qualità di supervisore. a. Per quanto riguarda le responsabilità del professionista si tratta di svolgere un dovere istituzionale e di interagire con la struttura di appartenenza per concretizzare un corretto rapporto tra quantità e qualità delle prestazioni. b. Per quanto riguarda la responsabilità del paziente portatore di malattia la prima di queste è costituita dall'auto-monitoraggio secondo le necessità che il professionista avrà messo a fuoco (misurazione della glicemia, registrazione dei comportamenti alimentari, ecc.).
Le conseguenze. Sono rappresentate dalle complicanze che alterano funzioni o distruggono, più o meno in modo definitivo, organi vitali. Esse sono purtroppo esclusivamente a carico del paziente che ne è penalizzato in modo irreparabile. Possiamo dare un grande aiuto attraverso le seguenti possibilità: a. Addestramento per trovare e utilizzare tutte le risorse necessarie per sopportare il peso di tale responsabilità, mettendo a disposizione la nostra perizia, tutte le nostre conoscenze, gli strumenti per facilitare la diagnosi e l'auto-monitoraggio, l'osservazione del compenso metabolico, ecc. b. Attivare la possibilità di implementare il supporto sociale e quello emozionale c. Dare i necessari suggerimenti per il cambiamento dello stile di vita (utilizzando metodi cognitivo-comportamentali) e per le strategie per saper superare le difficoltà. d. Fornire le opportunità per riflettere sulle scelte e sull'identificazione degli obiettivi che si spera di raggiungere.